DEVIS EN LIGNE

Pour nous permettre de vous répondre clairement et d’une façon précise , nous vous conseillons de remplir minutieusement le présent formulaire et de nous transmettre une photo de face et une autre de profil de la partie de votre corps à traiter. Ces photos sont absolument indispensables pour nous permettre de faire un premier diagnostic médical aussi précis que possible.
Toutes les informations que vous nous fournirez resteront strictement confidentielles.

Note : Les champs marqués d’un (*) sont obligatoires.

Informations générales

Nom de famille (*)

Prénom (*)

Date de naissance (*)
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Téléphone (*)

E-mail (*)

Pays (*)

Habitudes

Tabac OuiNon

Alcool OuiNon

Antécédents médicaux

Allergie ? OuiNon

Diabète ? OuiNon

HTA ? OuiNon

Anémie ? OuiNon

Dépression ? OuiNon

Autres

Antécédents chirurgicaux

Avez-vous déjà subi une chirurgie esthétique ? OuiNon

Laquelle ?

Quand ?

Pièces jointes

Pour des raisons techniques, nous vous suggérons de nous faire parvenir fichiers photo ne dépassent pas 4Mo.

Photo 1 de la région à opérer

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